Nylig fikk jeg en SMS fra en gastroenterolog jeg samarbeider med. Han kunne meddele at de, som første klinikk i Norge, nå tilbyr fekal mikrobiota i kapselform. Fekal mikrobiota transplantasjon (FMT) har etter hvert blitt en kjent behandling på mage-tarmfeltet, som også har fått oppmerksomhet i det offentlige; dels for dens mindre appetittlige natur, dels for dens effektivitet.
Prosedyren, som involverer å overføre tarmbakterier fra en frisk donor til en syk resipient, har vist seg svært kraftfull inn mot C. difficile infeksjon. Den benyttes også i økende grad for andre indikasjoner, som irritabel tarmsyndrom (IBS) og inflammatorisk tarmsykdom. Til og med mentale lidelser som autisme har man prøvd seg på.
Vanligvis gjennomføres tiltaket ved å føre en sonde inn i tarmen gjennom munnen eller bakenden, for så å tilføre fecesmaterialet gjennom denne. Nå er altså mulig å også få behandlingen som svelgbare kapsler. Dette gjør alt mye enklere, både for lege og pasient.
Et etterlengtet tilskudd
Det er på høy tid at dette kommer på banen. Mange av de sykdommene og helseproblemene vi plages med i vår moderne verden er knyttet til dysbiose (forstyrret tarmflora). Det er en skandale at medisinen ikke har noe skikkelig å tilby denne pasientgruppen. Slik jeg ser det, burde man vært mye tidligere ute med å anerkjenne problematikken og sette inn ressurser og tiltak mot den.
Den mest naturlige måten å restaurere en skrøpelig tarmflora på er å tilføre tarmbakterier. Men tarmbakterier lar seg ikke standardiseres eller patenteres på samme måte som et konvensjonelt legemiddel. Dette gjelder spesielt hvis det er snakk om ferske donordoser avgitt på forskjellige dager, formet av ulike middagsmåltider og aktiviteter. Ledende svenske og norske forskere på området har prøvd å få gjennom en tarmbakteriekultur, men møtt en barriere i form av legemiddelverkets trangsynthet.
FMT er naturligvis ikke noe alle syke mennesker har behov for, men for den gruppen som har underliggende alvorlige tarmfloraforstyrrelser, er det verdt å vurdere.
Funker det?
For litt siden, spurte jeg min samarbeidspartner – Dr. Peder Sandvold Olsen – om han kunne gi meg en oppdatering. Han er den personen i verden som nok har mest erfaring med bruk av FMT for IBS, så hans betraktninger er verdifulle.
Her er kjernen i det han skrev:
For IBS-pasienter med tilknyttede tarmfloraforandringer, og da spesielt de som utviklet problemer etter antibiotikabruk eller mage-tarminfeksjoner, kan man oppnå betydelige resultater ved FMT. Studiene på området har vært litt ymse. De som har blitt utført i Norge har imidlertid avstedkommet gode resultater med positiv respons hos fra 2/3 til ca. 80%. Disse resultatene er i tråd med min egen erfaring, der drøyt 3 av 4 synes å ha det jeg kaller meningsfull respons på behandlingen. Med dette mener jeg alt fra nærmest komplett tilbakegang av symptomene til at behandlingen har gitt en meningsfull symptomreduksjon, bedring av livskvalitet og ofte bedret toleranse for matvarer som tidligere har gitt mageplager. Det finnes imidlertid en gruppe som taper effekten av behandlingen etter kortere eller lengre tid. Vi kan oftest ikke forklare årsaken til dette. Det peker i retning av at FMT ikke nødvendigvis er kurativt, men en behandling mer på linje med andre medisinske behandlinger, som kan eller bør gjentas ved gitte mellomrom.
Her er Peders konklusjon vedrørende effekt:
I den pasientgruppen (IBS med relativt høyt symptomtrykk) jeg nå har behandlet i nærmere 10 år med FMT er min påstand at dette er en bedre behandling enn alle andre tiltak – til sammen. Det er ikke sikkert at alle er enig i en slik påstand, men så er det da heller ingen i dette feltet som besitter den absolutte sannhet. Inkludert undertegnede. FMT er ikke ferdig forsket, men i det minste tror jeg det må være det beste som har hendt pasientgruppen siden jeg var student. Og det begynner å bli noen år siden.
Har kapsler samme effekt?
Effekten av de nye kapslene er ikke kartlagt, men man vil ikke tenke seg at den er noe dårligere. Det er det samme preparatet som benyttes, og kapsler har blitt brukt i forskning og behandling andre steder, ofte med gode resultater. Det oppføres at kapslene er laget av et resistent materiale og først løses opp i overgangen mellom tynntarmen og tykktarmen, noe som vil si at den kapsulerte mikrobiotaen føres trygt gjennom magesekken og dens bakteriefiendtlige syrlige miljø. Magesyren har en beskyttende funksjon i kroppen, men i dette tilfellet, ønsker vi jo at bakteriene skal overleve.
Faktisk tenker jeg at det å benytte kapsler har fordeler over sonde. Ved siden av å være mindre inngripende, gjør kapselformatet det enklere å gjennomføre gjentatte bakterieinnføringer. En hovedutfordring med FMT som behandling er at det allerede er et bakteriesamfunn til stede i tarmen. Det er jo ikke slik at man setter inn noe i et tomrom. Det eksisterende vil kunne hindre etablering av det nye. Ikke alle immigrantene vil finne seg lett til rette. Det vil være kamp om plassen.
Ved å tilføre bakterier over flere dager, istedenfor ved en enkelt transplantasjon eller et par transplantasjoner med stort mellomrom, øker sannsynligheten for at nye bakterier får slått seg opp og man oppnår det man ønsker: et økt mangfold og en bedre balanse av mikrober.
Det er en utrolig viktig behandling som har kommet på banen her. For de med alvorlige tarmfloraforstyrrelser kan det være en reddende engel.
Er det trygt?
Donorer skal være friske og screenes for sykdomsfremkallende bakterier, noe som begrenser skaderisikoen.
Her er det Peder har å si om sikkerheten:
Vi har ikke en god oversikt over hvilke konsekvenser tiltaket eventuelt kan gi på lengre sikt. På kort sikt synes det å være en svært trygg behandling, og i de årene jeg har holdt på med dette har vi ikke hatt noen alvorlige bivirkninger, eller etter det jeg kjenner til, andre uheldige følgetilstander.
Det sagt, så er jo det å sette inn noe fra tarmen til en annen person ganske spesielt. Man overfører noe ganske usmakelig og potent, som man ikke har full oversikt over hva inneholder eller gjør. Tar vi høyde for at bakteriene påvirker mange deler av kroppen vår, inkludert hjernen, er det ikke til å utelukke at man kan overføre trekk fra donor til mottaker – på godt og vondt. Dette har man sett tydelige tegn på i studier med dyr.
Overfører man tarmbakterier fra dyr eller mennesker med angst eller depresjon, til bakteriefrie mus eller rotter, altså dyr som holdes i et sterilt miljø, ser man at de utvikler lignende symptomer som giverne. Motsatt vil man da tenke seg at det å transplantere tarmbakterier fra noen som er psykisk friske til noen som ikke har det så godt i topplokket, kan gjøre at sistnevnte får det bedre med seg selv. Dette blir da en potensiell ekstraeffekt ved FMT utover den direkte effekten på tarmen.
At behandlingen er litt ekkel og spesiell er nok ikke noe man bryr seg så mye om hvis man er veldig syk, men det er hvertfall noe man bør være bevisst på.
Før og i etterkant av behandlingen
Det jeg kan tenke meg, er at det å redusere mengden trøbbelbakterier (patogener) i tarmen før behandlingsstart kan være virkningsfullt, da for å gi den innførte bakteriefloraen bedre vekstforhold. Røske litt opp i det som allerede er der. Dette kan gjøres ved å for eksempel innta en del tradisjonelt fermenterte grønnsaker i 1-3 uker i forkant av behandlingen (men ikke underveis i selve behandlingsforløpet). Bakteriene i de vil virke patogenbekjempende.
Dette er ikke noe som er prøvd i forskning eller klinikk; bare noe jeg tenker meg kan forbedre behandlingsresponsen. Det er et uskyldig tiltak, som ikke innebærer noe annet enn litt ekstra grønnsaker på middagstallerkenen. Underveis og i etterkant av behandlingen vil det være prekært med et godt kosthold. Jeg har tidligere laget noen generelle retningslinjer for dette, som Peder har benyttet med hans pasienter. Disse kan bidra til å etablere og bevare et mangfold av innførte bakterier.
Evolusjonsmedisin 